Dias Seguros

Dados para Contato

Nome Completo *

Celular *

Dados do Segurado

Nome do Segurado *

Tipo de Pessoa

Dt. Nascimento

Sexo

Telefone Fixo

Celular *

Cpf *

E-mail *

Dados do Principal Condutor

Nome do Principal Condutor *

Tipo do Seguro

Cpf *

Dt. Nascimento *

Estado Civil *

CNH

Estudante

Profissão

Cep Pernoite *

Cidade *

Estado *

Dados do Proprietário do Veículo

Nome do Proprietário *

Tipo do Proprietário

Cpf *

Dt. Nascimento *

Dados do Veículo

Marca *

Modelo *

Qtd. Portas *

Tipo do Câmbio *

Zero Km

Placa

Chassi

Esta Alienado?

Possui Alarme?

Ano Fabricação *

Ano Modelo *

Tipo da Residência Pernoite

Tipo do Portão

Dados Adicionais

Utilizado para ir e voltar do trabalho?

Tipo do Portão no Trabalho

Utilizado para estudo?

Colégio, Faculdade, Pós Graduação, etc.

Tipo do Portão no Local de Estudo

Utilizado para trabalho comercial?

Deslocamento para clientes, fornecedores, etc.

Utilizado para atividades diversas?

Deslocamento diário em atividades diversas.

Outra Utilização

Dados para Renovação

Seguradora Atual

Classe Bônus Atual

Fim da Vigência

Número da Apólice Atual

CI da Apólice Atual

Houve Sinistro?

Nos Últimos 12 meses.

Outro Condutor?

Algum outro condutor com idade entre 18 e 26 anos utiliza o veículo.